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Consentement | Renonciation

(Type de document que le patient devra signer avant le démarrage du traitement)

Moi   XXXXX  majeur/e, sain/e, de corps et d’esprit, renonce, à l’encontre  de ORIGAMI Services, par la présente, à toute forme de réclamations, actions, plaintes, existantes et futures concernant tous dommages corporels, dépenses, compensations, coûts, pertes de services et tous autres dommages résultants ou pouvant résulter directement ou indirectement de mon utilisation du casque réfrigérant  PENGUIN ou de tous autres produits connexes achetés via ORIGAMI Services.

Cette renonciation engage également tous les membres de ma famille, mes héritiers, les exécuteurs testamentaires, les administrateurs, les successeurs et les ayants droits.

Je déclare que ni ORIGAMI Services, ni quiconque agissant en son nom, ne m’a fait de promesse ou donné des garanties quant à la réussite ou le niveau de réussite dans la conservation de mes cheveux, obtenu par le casque réfrigérant.

Ma décision d’utiliser le casque réfrigérant PENGUIN n’est basée que sur ma décision personnelle de le faire et ma décision d’acheter et d’utiliser le casque réfrigérant PENGUIN n’a pas été induite par ORIGAMI Services ou son représentant.

Je sais que le casque réfrigérant PENGUIN n’a pas l’approbation des instances médicales en France.

Je sais également qu’il existe des risques liés à l’utilisation des casques réfrigérants et j’accepte en toute connaissance de cause, sans contrainte ou influence indue tous ces risques : blessures ou dommages connus ou inconnus et par la présente renonce pour toujours à toutes les réclamations et actions contre ORIGAMI Services et ses représentants, membres de la famille, héritiers, exécuteurs testamentaires, successeurs et ayants droits pour mon utilisation du casque réfrigérant.

J’ai lu et j’ai compris ce document de renoncement et consentement et j’ai eu tout loisir de consulter un conseil indépendant avant ma signature.

Fait à ……………………………………………………...  Le ……………………………………….

 

NOM ……………………………………………………… Prénom ……………………………

 

Signature (précédée de la mention « lu et approuvé bon pour accord »)

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